Envejecimiento Cutáneo

El envejecimiento se define habitualmente como una progresiva e irreversible pérdida de la capacidad homeostática, a la larga incompatible con la vida. Afecta a todo el mundo, aunque a una velocidad variable.

Durante el proceso de envejecimiento la piel experimenta cambios estructurales significativos. Entre los 30 y los 80 años de edad, se produce un adelgazamiento generalizado de la epidermis de un 10-50%. 

Las alteraciones epidérmicas más importantes recaen sobre el estrato basal o germinativo (afectan principalmente las células madre) y sobre la unión dermoepidérmica, que sufre un aplanamiento progresivo. Este último cambio reduce la superficie de contacto entre la epidermis y la dermis, con lo que se incrementa la fragilidad cutánea. con el tiempo se produce un descenso en la actividad mitótica de los queratinocitos (la capacidad de replicarse de las células cutáneas). Los queratinocitos llegan a su límite replicativo y entran en senescencia, permaneciendo en la fase de reposo del ciclo celular. Las células senescentes son más resistentes a la apoptosis, persisten largo tiempo sin replicar o morir, pero, debido al curso biológico, sus mecanismos reparadores del metabolismo oxidativo tienen una menor eficacia.

Los melanocitos, que son las células que dan pigmento a la piel, disminuyen un 8-20% por década después de los 30 años de edad y desarrollan heterogeneidad morfológica y funcional. Con la exposición solar, se forman focos de melanocitos activados (que forman lentigos), junto con áreas de menor densidad celular, con células inactivadas. Esto ocasiona una disposición parcheada en el color de la piel, con manchas hiperpigmentadas (lentigos) mezcladas con islotes hipopigmentados (hipomelanosis guttata).

Las células de Langerhans, que son las constituyentes más importantes del sistema inmunológico en la piel, disminuyen con el envejecimiento y sufren una pérdida de eficacia en su función, con una menor capacidad de captación de antígenos y de formación de dendritas para presentarlos. Se cree que esto puede explicar la disminución en la capacidad inmunológica de la piel madura.

Cambios dérmicos de la piel envejecida

La dermis contiene los componentes de soporte, inervación y vascularización de la piel. En la piel joven sana, su componente principal es el colágeno. Con la edad y la exposición solar, las fibrillas normales de colágeno son sustituidas por un material amorfo, homogéneo y sin función que recuerda a la elastina. Este fenómeno se conoce con el nombre de elastosis solar, que es más abundante en las áreas fotoexpuestas, como el rostro. Entre las fibras elásticas se produce un depósito de proteoglicanos y glucosaminoglucanos.

Hay otros cambios secundarios en la dermis envejecida, como la dilatación de los vasos, el incremento del número y la actividad de los fibroblastos y la presencia de un infiltrado inflamatorio variable. La superficie de la piel tiene una serie de cambios predecibles con la edad: las personas jóvenes tienen un patrón regular fino de arrugas y líneas estrechas, mientras que las mayores presentan unas arrugas más profundas y gruesas que aumentan progresivamente.

Teorías sobre el envejecimiento cutáneo

Hay varias teorías que intentan explicar el proceso de envejecimiento cutáneo. 

• La hipótesis genética defiende que es un proceso natural e individual determinado genéticamente. El hecho de que los telómeros tengan una longitud limitada apoya esta idea: se acortan con cada ciclo celular y cuando han alcanzado un tamaño crítico, el ciclo se detiene o entra en apoptosis.
• La teoría ambiental aboga por un daño crónico ocasionado por radicales libres derivados de la exposición solar y de factores ambientales. Con el tiempo se produce un descenso en los mecanismos antioxidativos.
• La teoría inmunitaria se basa en la senescencia de las células inmunes de la piel, que facilita la aparición de cambios degenerativos que favorecen la oncogénesis y las infecciones.

Factores que influyen en el envejecimiento de la piel:

Intrínsecos: genéticos, hormonales, inflamatorios

Extrínsecos: radiación UV + contaminantes ambientales = radicales libres

Se denominan radicales libres a aquellas moléculas que tienen un electrón desapareado en su orbital más externo. Esto les confiere una capacidad de reacción muy elevada, por lo que son capaces de actuar en los sistemas biológicos produciendo cambios en la composición química o en la estructura de los elementos celulares que los hace incompatibles con la vida.

Es bien sabido que los electrones se disponen alrededor de los núcleos de los átomos en capas perfectamente definidas que se denominan orbitales. Cada orbital contiene un máximo de dos electrones que se hallan apareados, es decir, tienen espines opuestos. La mayoría de las sustancias presentes en el organismo contienen sólo electrones apareados y suelen ser, por tanto, químicamente estables. Los radicales son especies químicas que contienen orbitales desapareados en su orbital más externo. Estos electrones desapareados les confieren una enorme reactividad química que le conducirá a interactuar rápidamente con otras moléculas.

Estos radicales pueden también reaccionar con una especie química estable. El radical puede, en este caso, cederle su electrón desapareado, tomar uno de esta molécula para aparear su electrón, o unirse a ella. En cualquiera de los tres casos la situación resultante es la génesis de otro radical químicamente agresivo.

Las especies reactivas del oxígeno (ERO) implican: átomos, iones y moléculas con uno o más electrones impareados en el orbital más externo y moléculas derivadas del oxígeno que tengan alta capacidad reactiva

Procedencia de los radicales libres

Los oxidantes, aunque son químicamente muy inestables y altamente tóxicos para las células, se producen en condiciones normales en el interior de éstas. Se estima que el 5% de todo el oxígeno que consumimos en las etapas finales del metabolismo oxidativo sigue la llamada vía univalente. Varios de los metabolitos intermedios que se generan son radicales libres. Por tanto, el metabolismo normal es una fuente de radicales libres.

La xantina oxidasa (enzima responsable de la conversión de hipoxantina en ácido úrico) también genera radicales libres (radicales superóxido).

La segunda fuente de radicales libres es también endógena y está constituida por el metabolismo de los fagocitos (neutrófilos y macrófagos). Éstos están dotados de diversas enzimas líticas (proteasas, lipasas, nucleasas), así como de vías metabólicas (mieloperoxidasa en el caso de neutrófilos) que generan diversas especies químicas agresivas (peróxido de hidrógeno, radicales superóxido e hidroxilo).

Los oxidantes pueden proceder del exterior, ya sea directamente o como consecuencia del metabolismo de ciertas sustancias. De las fuentes exógenas de radicales libres, el tabaquismo es una de las más importantes. El humo del tabaco es una mezcla de sustancias entre las cuales destacan los óxidos de nitrógeno y de azufre. Otros componentes del humo del tabaco pueden interaccionar con el citocromo P450 y con el catabolismo del ácido araquidónico y de las flavonas.

Los óxidos de nitrógeno pueden también proceder de la contaminación atmosférica.

Los hidrocarburos presentes en la polución ambiental constituyen, asimismo, una fuente nada despreciable de radicales libres. 

El ozono (O3) es una ERO (especie reactiva de oxigeno)  dotada de un extraordinario poder oxidante. Puede proceder de la acción fotoquímica de las radiaciones electromagnéticas sobre él oxígeno, de los campos eléctricos o de la combustión de los carburantes. Su toxicidad se manifiesta tras exposiciones de pocas horas a concentración de tan sólo 3 o 4 partes por millón (ppm). Es muy poco abundante en las capas más bajas de la atmósfera (1 ppm), aunque su concentración aumenta a medida que nos elevamos sobre el nivel del mar hasta alcanzar las 10 ppm. El O3 puede oxidar grupos (-SH, -NH2, OH y COH), y en los fosfolípidos de las membranas celulares induce la peroxidación lipídica.

Las radiaciones ultravioleta (rUV) constituyen el principal factor generador de ERO en la piel. La piel contiene elementos tanto celulares (queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans, fibroblastos dérmicos y mastocitos) como subcelulares (queratina, melanina, colágeno, elastina y un grupo de proteínas, lípidos y esteroides como la vitamina D) y extracelulares que son capaces de absorber energía dentro del espectro UV. Al absorber la energía de la radicación UV del sol, se produce la pérdida de electrones de la molécula absorbente, convirtiéndose en un radical libre, que reaccionará con otras moléculas quitándole sus electrones. Cuando los electrones que se pierden son los de los enlaces de ADN, esa célula comenzará a tener fallas en su replicación acelerándose el proceso de muerte celular: este es el proceso de foto envejecimiento y la razón por la cual es importante usar protector solar y consumir y aplicar en la piel sustancias antioxidantes (para detener lo que se conoce como estrés oxidativo: que un radical libre le “robe” electrones a otras moléculas).

Las radiaciones ultravioleta 

Las rUV pueden dividirse operacionalmente en 3 regiones: UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm), UVC (<290 nm). Las rUVC son absorbidas por la capa de ozono en la atmósfera y no llegan a la superficie de la Tierra. Las rUVB, que son muy eritemogénicas y carcinogénicas, son primariamente absorbidas en la epidermis y las defensas endógenas contra éstas son más efectivas. Sin embargo, las rUVA penetran profundamente en la dermis y sus efectos dañinos son algo más sutiles que los de las rUVB. Las defensas endógenas son poco efectivas en el caso de las rUVA. 

Anteriormente se pensaba que las rUVA eran inocuas o protectoras. Hoy se conoce que éstas son capaces de inducir eritema, pigmentación inmediata o retardada, alteraciones del tejido conectivo dérmico, liberación de mediadores vasoactivos, y que favorecen el estrés fotooxidativo. Las rUVA pueden aditivamente incrementar el eritema por UVB, así como la carcinogénesis y la elastosis por UVB, causan alteraciones en el DNA y otras estructuras, son responsables de muchas reacciones de fotosensibilidad a drogas y juegan un papel significativo en enfermedades tales como erupción polimórfica a la luz, dermatitis actínica crónica, reticuloidosis actínica, lupus eritematoso, urticaria solar, reacción persistente a la luz y xeroderma pigmentosum 

Acción de los radicales libres

Las sustancias oxidantes pueden actuar sobre cualquier molécula, aunque algunas parecen ser más susceptibles que otras a la acción de los antioxidantes. Especialmente sensibles resultan los ácidos nucleicos (el ADN y el ARN), las proteínas y los fosfolípidos presentes en todas las membranas de las células. La interacción de los oxidantes con estas moléculas producirá en ellas una modificación estructural, que se traducirá en una alteración funcional. El efecto que producen los oxidantes en los organismos vivos se ha denominado estrés oxidativo.

Los organismos vivos han diseñado estrategias genéticas para defenderse de las agresiones de los radicales libres. Se trata de las enzimas que aceleran su inactivación, como la superóxidodismutasa (SOD), la catalasa, y la glutatión peroxidasa, entre otras. Hay que destacar también las moléculas que existen fisiológicamente, como la ceruloplasmina, el ácido úrico, las vitaminas antioxidantes, los betacarotenos, la cisteína, y las sustancias que actúan como agonistas del glutatión, como la N-acetilcisteína.

Defensas antioxidantes 

La actividad de enzimas como la catalasa (CAT), la glutatión peroxidasa (GPx) y la glutatión reductasa (GRd) es más alta en la epidermis que en la dermis. Los antioxidantes lipofílicos (a-tocoferol, ubiquinol 9 y la ubiquinona 9) y los antioxidantes hidrofílicos (ácido ascórbico, ácido dehidroascórbico y el glutatión reducido) tienen niveles más altos en la epidermis que en la dermis. Luego de la exposición a rUV, la actividad de CAT y SOD epidérmicas disminuyen en forma significativa; de igual forma sucede con los antioxidantes lipofílicos e hidrofílicos en ambas capas de la piel. El ascorbato total y la CAT se reducen severamente en la epidermis, no así en la dermis. Por lo anterior se infiere que es la epidermis la capa más afectada por la rUV.

La disminución de las defensas antioxidantes y la generación de ERO en la piel como consecuencia de la exposición a rUV constituyen eventos que indican que el balance prooxidativo puede estar favorecido por el estrés fotooxidativo agudo o crónico

Seguimos con el envejecimiento de la piel …

Lo más probable es que sean varios los factores que contribuyen al envejecimiento de la piel y que una visión global del proceso sea la más próxima a la realidad.

Los cambios epiteliales relacionados con el envejecimiento son las alteraciones de la pigmentación, las arrugas y la aparición de neoplasias. Se presentan en forma de cambios degenerativos crónicos como las efélides (pecas), los lentigos solares, los nevus, las queratosis actínicas y el cáncer cutáneo.

Fotoenvejecimiento de la piel

Debido a la mayor exposición solar a lo largo de su vida, la población anciana presenta mayor daño actínico en la piel. Como hemos comentado, es difícil establecer un límite preciso entre los cambios cutáneos secundarios al paso del tiempo y los producidos por la agresión solar, ya que habitualmente coexisten.

Además de los cambios intrínsecos por el envejecimiento, en las áreas donde la radiación ultravioleta (UV) incide con mayor frecuencia se producen alteraciones degenerativas adicionales. Estos cambios no solamente son estructurales, sino que suponen una aceleración de la pérdida progresiva de las funciones cutáneas. El daño por radiación ultravioleta es mayor en los tipos de pieles más claras (fototipos I y II de Fitzpatrick) y en determinadas áreas como el dorso de las manos, la cara, el escote y la parte superior de la espalda.

Los cambios clínicos de la piel fotoexpuesta son, básicamente, la presentación de una tonalidad amarillenta, alteraciones de la pigmentación, hiperlaxitud, arrugas, telangiectasias y neoplasias cutáneas. La piel envejecida que no ha sido expuesta a la luz solar es también laxa y con acentuación de los pliegues, pero es fina y no presenta los signos de daño actínico mencionados. Las alteraciones histológicas de la piel fotodañada son similares a las de una piel envejecida, aunque más intensas.

Signos de daño solar

Los signos cutáneos de daño solar y las lesiones más frecuentes en la piel fotodañada son:

Elastosis solar. Consiste en la desorganización de las fibras elásticas de la dermis como consecuencia de la exposición solar.  Incluye distintos hallazgos clínicos, entre los que destacan los siguientes:

• Cutis rhomboidalis nuchae. Arrugas y pliegues muy engrosados alrededor del cuello, respetando con un límite claro la piel bajo la barbilla, protegida por ésta del sol.

• Arrugas. La piel presenta pliegues y surcos. Parece que el tabaco puede tener un efecto sinérgico con la luz solar en la creación de estos defectos.

• Atrofia cutánea. Pérdida de la elasticidad, típicamente en dorso de manos y antebrazos. La piel es fina, seca y arrugada. Encontramos también fragilidad capilar, que puede ocasionar la aparición de púrpura ante traumatismos mínimos.

• Comedones, quistes de milio y placas amarillentas. Los comedones (espinillas) pueden ser blancos o negros. Las áreas más afectadas por este tipo de lesiones actínicas son la región malar y periocular. Los casos con lesiones muy intensas, con abundantes y grandes comedones, reciben la denominación de síndrome de Favre-Racouchot 

Efélides (pecas). Las efélides son pequeñas máculas (manchas) de color marrón que aparecen habitualmente en el rostro de niños y jóvenes con fototipos cutáneos claros. Son secundarias a incrementos en la producción de melanina, sin proliferación de los melanocitos. Típicamente aumentan de pigmentación en época estival y disminuyen de intensidad en invierno. Se sitúan generalmente en el rostro, especialmente en la región malar y en el dorso nasal. Aunque popularmente son consideradas como algo normal, son indicadores precoces de daño actínico y a quienes las presentan se les debe recomendar el uso de fotoprotección de forma temprana.

Lentigos actínicos. Son máculas que aparecen por incremento del número de melanocitos de forma focal. Tienen un ligero tinte marrón y son lesiones planas o muy ligeramente elevadas. Indican un daño solar crónico y suelen situarse en zonas fotoexpuestas como el rostro, el dorso de las manos, el escote o la parte alta de la espalda y los hombros. Pueden asentar en los labios.

Hipomelanosis guttata. Pérdida focal de pigmento en los miembros (especialmente inferiores), probablemente secundaria a una exposición solar excesiva. Se compone de máculas blancas aisladas y es un hallazgo frecuente en las regiones pretibiales de mujeres de edad media-avanzada.

Queratosis actínicas. Son lesiones premalignas. Consisten en pápulas o placas eritematosas, hiperqueratósicas y rasposas al tacto que se sitúan en la cara, el cuero cabelludo de las personas sin pelo, las orejas, el dorso de las manos, los antebrazos y las áreas pretibiales. Sin tratamiento, se engrosan progresivamente y pueden degenerar en un carcinoma escamoso.

Queilitis actínica. Se puede equiparar a una queratosis actínica situada en el labio (inferior). Igualmente puede progresar a un carcinoma escamoso invasivo. Se presenta como una pápula o placa eritematosa, hiperqueratósica y descamativa en el labio inferior.

Carcinoma escamoso. Es una neoplasia epitelial derivada de los queratinocitos con capacidad para metastatizar. El aspecto morfológico es variable, en forma de úlcera, pápula o nódulo con crecimiento progresivo, más rápido que el del carcinoma basocelular. Entre sus factores de riesgo, el más frecuente es la exposición solar, con lo que se sitúa principalmente en regiones fotoexpuestas (rostro, orejas, cara extensora de manos, antebrazos y extremidades inferiores), incluido el labio inferior. Ante la presencia de una úlcera o lesión persistente y creciente, debe consultarse a un dermatólogo para descartar un proceso neoplásico.

Carcinoma basocelular. Es un tipo de neoplasia epitelial derivada de las células pluripotenciales no queratinizantes. Tiene varias formas de presentación clínica, pero la más habitual consiste en una pápula o placa de color perlado, con los bordes evertidos y pequeñas telangiectasias en su superficie. Su factor de riesgo principal es la radiación UV, con lo que suele asentar en áreas fotoexpuestas. Su capacidad de extensión a tejidos a distancia es mínima, siendo las metástasis excepcionales. El tratamiento con exéresis completa suele ser curativo.

Melanoma. Es una neoplasia maligna derivada de las células que otorgan la coloración a la piel, los melanocitos. Lo más frecuente es que aparezca de novo sobre piel sana y no sobre lesiones pigmentadas previas (nevus). No obstante, es importante mantener un control sobre los nevus. Debe prestarse atención a los cambios que puede ser signos de alarma. Se propone la regla del ABCDE para evaluarlos: «A» hace referencia a la asimetría de la lesión; «B» se refiere a los bordes de la lesión que han sufrido cambios súbitos o recientes; «C» designa el color irregular de la lesión; «D» para un diámetro que ha aumentado últimamente y «E» para lesiones que presentan elevaciones en la superficie de forma rápida. Siempre que una lesión pigmentada presente este tipo de cambios u ocasione prurito o sangrado debe ser evaluada por un dermatólogo. El melanoma es una neoplasia muy agresiva cuando está evolucionada, y su potencial para generar lesiones a distancia (metástasis) es muy elevado.

Envejecimiento del cabello

La regulación de la pigmentación del cabello y su crecimiento recae sobre varios factores como el estado nutricional, la zona corporal donde asienta el pelo, la raza y el género de la persona, la respuesta a las hormonas, los genes y la edad.

La reconstrucción de un folículo piloso pigmentario intacto tiene lugar en el cuero cabelludo durante 10 ciclos pilares (aproximadamente hasta los 40 años de edad). A partir de entonces, por programación genética, el proceso de pigmentación del cabello se agota y aparecen los cabellos grises y blancos. Uno de los motivos es la reducción de la actividad de la tirosina cinasa del bulbo piloso, que es la enzima encargada de la síntesis de melanina (pigmento que confiere la coloración a la piel y al cabello). Son pocos los melanocitos que pueden producir pelos intensamente pigmentados en un solo ciclo, y su capacidad es mayor cuando la unidad tiene pocos ciclos de edad. Independientemente del género y de la raza, la aparición de pelo gris ocurre en todos los individuos con una correlación cronológica. La edad de aparición de las canas suele estar determinada genéticamente y es próxima a los 40 años. En el caso de los caucásicos, la aparición de canas se da a mediados de los 30; en los asiáticos, a finales de los 30, y en afroamericanos, a mediados de los 40. La emergencia de pelo blanco empieza por la zona temporal, se extiende al vértice y luego al resto del cuero cabelludo, siendo la región occipital la última afectada. Pese a que la salida de canas es un proceso individual, se acepta que a los 50 años de edad, el 50% de las personas tiene un 50% del pelo blanco.

Parece que en el proceso de agotamiento de la pigmentación también influye el metabolismo, produciéndose una acumulación de radicales de oxígeno reactivos que ocasionan mutaciones en el ADN mitocondrial y nuclear. Con la edad no sólo hay un cambio en la coloración del pelo, sino que éste se pierde en mayor cantidad y se adelgaza.

Tratamiento del fotoenvejecimiento

Para el tratamiento del envejecimiento cutáneo, el paradigma es la prevención primaria, con la protección frente a la radiación UV. También cabe hablar, no obstante, de opciones de prevención secundaria y terciaria.

Prevención primaria

La máxima intensidad de radiación UV incide entre las 10 y las 16 h, un intervalo de exposición que debería evitarse. La fotoprotección de la piel es la terapia antienvejecimiento más efectiva por sí sola y consiste en evitar la exposición solar excesiva y el uso de ropa o fotoprotectores que cubran áreas expuestas a la luz solar.

Los fotoprotectores se dividen en químicos (que absorben los fotones específicos de la luz UV) y físicos (pantallas solares que reflejan o dispersan la radiación UV). Los protectores solares que absorben la radiación UVB incluyen el ácido paraaminobenzoico y sus ésteres (padimatos A y O), los cinamatos y los salicilatos. Los fotoprotectores que absorben los UVA contienen avobenzona y ácido tereptalilideno-dicanfor-sulfónico. Las pantallas para el UVA incluyen dióxido de titanio u óxido de cinc.

El factor de protección solar (FPS) indica por qué múltiplo aumenta el tiempo necesario de exposición solar para la aparición del eritema. Por ejemplo, si una persona necesita 10 min de exposición solar para presentar eritema y se aplica un protector con FPS de 15, el tiempo de exposición teórico para obtener este efecto será de 10 x 15 min.

Prevención secundaria

Para la prevención secundaria del fotoenvejecimiento cutáneo se utilizan principalmente los preparados de retinoides. Deben aplicarse durante varias semanas antes de provocar cambios visibles. Los efectos beneficiosos de los retinoides se deben a su acción sobre la inducción de la colagenasa y la reducción de la atipia con restauración de la polaridad de los queratinocitos. Se utilizan la tretinoína y el tazaroteno, que pueden reducir las arrugas más finas y mejorar la pigmentación moteada de la piel. Ambos son preparados irritantes, aunque la aplicación secuencial progresiva reduce este efecto adverso.

En Paracelso preparamos retinoides de aplicación tópica y de administración oral.

Los antioxidantes son sustancias que también se utilizan en la prevención secundaria del fotoenvejecimiento. Entre ellos destacan la vitamina C tópica, la coenzima Q10, el ácido alfalipoico y los suplementos orales. 

La vitamina C es un antioxidante potente que previene el eritema y la formación de células dañadas por la quemadura solar, aunque tiene una vida media muy corta aplicada sobre la piel. Por este motivo se utilizan fórmulas que incluyen derivados. Algunos estudios han reflejado la capacidad de la vitamina C para reducir arrugas debido a su participación en la síntesis de colágeno.  

Sirve como factor de fotoprotección frente a UVA y UVB evitado el foto envejecimiento,  para el  tratamiento de hiperpigmentaciones y para la cicatrización de heridas, por su participación en la síntesis de colágeno. Para conseguir su máxima efectividad es fundamental su correcta formulación a altas concentraciones (con el 20 % se consigue la máxima absorción cutánea) y con un pH bajo (menor de 3,5 para ser efectivo). 

Clínicamente, el fotoenvejecimiento se traduce en la aparición de arrugas, trastornos en la pigmentación y pérdida del tono de la piel. La producción de metaloproteinasas tras múltiples exposiciones a radiación UV constituye una de las causas del daño dérmico hidrolizando las fibras de colágeno. La vitamina C tópica al 5 % aumenta a nivel dérmico los niveles de colágeno I y III. La disminución de los niveles de colágeno dérmico con la edad, por lo tanto, es una de las posibles indicaciones del tratamiento tópico. Se puede usar a una concentración del 5 % en forma de crema o solución en tratamientos de día en pacientes que apliquen retinoides tópicos, o para favorecer la cicatrización en tratamientos con láser o radioterapia

Cuando somos jóvenes presentamos más cantidad de ácido ascórbico en determinadas localizaciones, como el área facial, pero progresivamente su concentración dérmica va disminuyendo con la edad. Esto podría explicar en parte los beneficios que se derivan de la aplicación tópica de vitamina C. Su uso tópico a una concentración del 5 % durante 6 meses mejora significativamente la apariencia clínica de la piel fotoenvejecida con la desaparición de pequeñas arrugas. También ha resultado efectiva la administración de vitamina C tópica al 10 % asociada a un análogo lipídico del ácido ascórbico durante 12 semanas en la mejora del aspecto de las arrugas faciales. A su vez, este efecto clínico se podía correlacionar con un incremento a nivel dérmico en las cantidades de colágeno.

Su poder antiinflamatorio y de inactivar los radicales de oxígeno permite que una alta concentración cutánea aumente su capacidad protectora y, como resulta, una fotoprotección más eficaz. También potencia la acción fotoprotectora en combinación con melatonina y vitamina E. Ha podido demostrarse que los niveles de vitamina C se depleccionan de forma muy llamativa tras la irradiación ultravioleta, favoreciendo su administración tópica la protección frente a UVA y UVB. Por otra parte, la combinación de vitamina C y vitamina E añadida a un fotoprotector con oxibenzona potencia la protección frente al daño fototóxico, lo cual tiene gran importancia en el proceso de fotoprotección.

En Paracelso preparamos serums con Vitamina C  y E en concentraciones de entre un 3% y un 20%.

La coenzima Q10 es un componente de la cadena mitocondrial de transporte de electrones, con mayor acción sobre la epidermis que sobre la dermis. Reduce las arrugas si se aplica sobre la piel. Ubiquinona (CoQ10): reduce la descomposición de colágeno después de la exposición solar.

En farmacia Paracelso contamos con muchas preparaciones con esta coenzima, tanto tópicas como de administración oral. Tanto nuestra crema antiage +40 y + 50 tienen Q10. También la leche corporal de naranjas dulces.

El ácido alfalipoico es un antioxidante y un antiinflamatorio que también ha mostrado resultados favorables como tratamiento de los signos cutáneos del fotoenvejecimiento.

Los estrógenos orales consiguen disminuir la sequedad y las arrugas, pero no la atrofia cutánea asociada al envejecimiento. La aplicación tópica de estrógenos puede aumentar la firmeza y la elasticidad de la piel, así como disminuir las arrugas, por eso nuestra cremas antiage tienen estrógenos vegetales y DHEA (dehidroepiandrosterona). Esta ultima, se convierte en estrógenos, que van a favorecer el engrosamiento cutáneo y la producción de colágeno, y testosterona, que favorecerá la producción de sebo por parte de la piel, evitando la sequedad típica de las pieles envejecidas.

Vitamina B3: ayuda a mejorar la función barrera de la piel; puede reducir las líneas finas, las arrugas, la hiperpigmentación y el cáncer, y mejorar la textura de la piel.

Vitamina E: reduce el daño UV y el cáncer. Si se combina con la vitamina C, reduce la descomposición de colágeno.

N-acetil-glucosamina (NAG): desvanece la pigmentación y previene el daño solar.

Prevención terciaria

En referencia a la prevención terciaria, cabe señalar que hay pocos estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos utilizados en pieles fotoenvejecidas. Los métodos terapéuticos empleados incluyen los peelings químicos, las técnicas de resurfacing, los láser, la toxina botulínica y los rellenos.

La piel está formada por varias capas, siendo la más externa el estrato córneo, que está formado por células muertas. El estrato córneo se renueva continuamente, y continuamente se desprenden las células muertas de su superficie en un proceso llamado descamación. Por lo general, la epidermis se renueva en su totalidad cada 30 días aproximadamente, de modo que es como si estrenásemos piel cada 30 días. A partir de los 30 años este ritmo de renovación se va ralentizando.

Los hidroxiácidos son moléculas de ácidos con grupos oxidrilos (-OH) (en distintas posiciones de la estructura molecular) que  aumentan la velocidad del ciclo de renovación de las células y desincrustan células muertas de la superficie del estrato córneo, promoviendo la descamación: exfolian la piel. 

Dentro de los hidroxiácidos, se encuentran los alfa hidroxiácidos (también llamados AHAs), los beta hidroxiácidos (llamados BHAs) y los polihidroxiácidos (PHAs)

• Los AHAs (ácidos glicólico, láctico, málico, mandélico…) son derivados de las frutas. Tienen propiedades como unificadores del tono y reductores de la apariencia de arrugas, por lo que se suelen recomendar como ingredientes antienvejecimiento para pieles secas. Son solubles en agua y los ácidos glicólico y láctico son humectantes, de modo que frenan la pérdida de agua transepidérmica. También aportan luminosidad. Entre ellos, el glicólico es el más potente (y el más pequeño, por lo que penetra en la piel más fácilmente) y por el mismo motivo, el que con más probabilidad causa efectos adversos. El ácido láctico es el siguiente en tamaño, más suave y menos propenso a causar reacciones. El ácido láctico en ocasiones también se emplea en las fórmulas no con fines exfoliantes, sino para ajustar el pH de las mismas. 
• De entre los BHAs, el ácido salicílico es el más comúnmente utilizado en cosméticos. Está muy recomendado para piel grasa o con tendencia a puntos negros y acné, dado que al ser soluble en aceite es capaz de penetrar en los poros obstruidos y limpiar ese sebo, además de tener propiedades antibacterianas y antiinflamatorias. Las personas con alergia a la aspirina (ácido acetilsalicílico) deben realizar una prueba del parche en el brazo antes de aplicar BHAs en el rostro.
• Los últimos en llegar han sido los PHAs (gluconolactona y ácido lactobiónico) y se les atribuyen propiedades menos irritantes que los anteriores, por lo que las pieles sensibles pueden preferirlos, aunque son tan novedosos que todavía nos queda mucho por saber sobre ellos.

Peelings químicos. Los alfahidroxiácidos (AHA), el ácido salicílico, el ácido tricloroacético y el fenol se utilizan como peelings químicos para el tratamiento de las cicatrices del acné y el fotoenvejecimiento. Se clasifican en peelings superficiales, medios o profundos, en función de la profundidad del daño que ocasionan en el epitelio. Durante la regeneración de estas lesiones se produce una cicatrización y reepitelización controladas que restauran el aspecto de la piel. Los valores del pH en los que deben formularse se sitúan entre 3,5 y 4,2 para evitar irritaciones. El principal problema de los alfa hidroxiácidos es su tolerancia. Por eso se recomienda un uso progresivo, empezando por las concentraciones más bajas y limitando su uso en pieles sensibles, intolerantes y con problemas dermatológicos como la rosácea o la dermatitis atópica. Por otra parte, no hay que olvidar que los ácidos renuevan la piel, por lo que esta queda desprotegida y es necesario utilizar protección solar alta (SPF 50) por el día, siempre que se siga un tratamiento con AHA, y renovarla a lo largo de la jornada.

Se deben aplicar por la noche sin frotar la piel, y evitando el contacto con ojos y labios.

Los AHAs funcionan mejor a pH inferior a 4 y lo ideal es que, para comenzar con ellos, su concentración no supere el 10%. En cuanto al ácido salicílico, se recomienda al 1-2% y a un pH inferior a 3.5, aunque algunos estudios indican que sigue teniendo actividad exfoliante a pH más alto (hasta 7) y a su vez disminuyendo su potencial irritante, siendo apto para pieles sensibles.

¿Qué propiedades tienen?

• Exfoliantes: ayudan a renovar la superficie de la piel, eliminando las células muertas.
• Hidratantes: disminuyen la pérdida de agua de la epidermis y evitan la deshidratación.
• Antiarrugas: mejoran las líneas de expresión y las arrugas, al favorecer la renovación celular.
• Despigmentantes: mejoran y tratan las manchas y favorecen una homogeneización del tono de la piel.
• Antiacnéicos: algunos alfahidroxiácidos como el ácido salícilico, ayudan a regular el exceso de grasa, limpiando los poros y disminuyendo los brotes de acné.
• Favorecen una mejor penetración de los activos que se usan después.
• Suavizan la textura de la piel.
• Aportan luminosidad.

El ácido glicólico es un AHA que ocasiona un peeling superficial que mejora la textura de la piel, reduciendo las arrugas finas y disminuyendo el número de queratosis actínicas. Puede adelgazar el estrato córneo e incrementar el colágeno dérmico, pero paradójicamente aumenta la formación de células dañadas por el sol y la sensibilidad a los rayos UV para causar eritema.

Otras sustancias antiedad

Péptidos y proteínas Son cadenas cortas de aminoácidos que estimulan la reparación o inhiben procesos que aceleran el envejecimiento de la piel. Curan las heridas, reparan el tejido dañado y ayudan a reparar la piel ante la exposición solar. Un ejemplo es el pentapéptido-3 pal-KTTKS, que regenera las células a nivel de la epidermis.

Factores de crecimiento Estas proteínas aportan la curación de heridas y reparan el tejido  dañado y la piel ante la exposición solar. Múltiples factores de crecimiento estimulan la producción de colágeno y elastina.

• Azahar: hidratación y vitalidad.
• Extracto de albaricoque: baños revitalizantes.
• Bisabolol: renovación celular.
• Té verde: los polifenoles actúan en los neurorreceptores de la piel.
• Aloe vera: hidrata y calma la dermis.
• Flor de manzanilla: calmante.
• Naranja: frescor en la piel.
• Extracto de árnica: hidratación.
• Extracto de lavanda: hidratación y efecto sedante.
• Extractos de algas: antioxidantes, purificantes y anticelulíticos.
• Manteca de karité: hidratación profunda y reparadora.
• Rosa mosqueta: regeneración de tejidos y retraso en la aparición del envejecimiento prematuro. Alto contenido de ácidos grasos esenciales poli-insaturados tales como el linoleico y linolénico, indispensables para la regeneración de células nuevas. La composición química del aceite de rosa mosqueta se caracteriza por su alto porcentaje de ácidos grasos esenciales poliinsaturados, entre los que destaca el ácido cis-linoléico y alfalinolénico. Además de por ácidos grasos, este aceite está compuesto por otras sustancias, como el ácido transretinoico, taninos, flavonoides, vitamina C y betacaroteno. El aceite de rosa mosqueta tiene efectos beneficiosos sobre la piel fotoenvejecida y sus efectos se ven a las 3 semanas de apliación diaria. Es de gran utilidad para estimular la epitelización por lo que se usa sobre cicatrices dos veces al dia durante 3 meses. El ácido transretinóico posee una marcada acción antiinflamatoria que mejora la irrigación de las células, acelerando la capacidad de los tejidos de regenerarse. Además de sus efectos en las capas externas de la piel, el aceite de rosa mosqueta también revitaliza las células de las capas más interiores, los fibroblastos, células dérmicas productoras de colágeno, elastina y ácido hialurónico, responsables de la firmeza y elasticidad de la piel.

Neurocosméticos: se definen como ingredientes activos que actúan en el sistema nervioso cutáneo.

Su formulación se basa en el llamado sistema NICE (nervios, sistema inmunitario, cutáneo y endocrino) y la medicina tradicional china. Estimulan las betaendorfinas (hormonas del bienestar), mejoran el sistema inmunitario por las acciones fisiológicas y psicológicas, e influyen en aspectos estéticos.

Los neurocosméticos actúan en los receptores CB2 cannabinoides de los queratinocitos, situados en la epidermis, incrementando los niveles de betaendorfinas e induciendo estados de bienestar y placer, mejorando, además, la apariencia de la piel. 

Las moléculas con efecto botox

Las arrugas de expresión se producen por la contracción muscular y la degradación de la matriz extracelular -colágeno y elastina-de la zona afectada. Si se interrumpe alguna de las etapas que conducen a la contracción muscular, se conseguirá relajar el músculo afectado y atenuar la arruga cutánea. 

Las moléculas efecto botox, capaces de actuar por vía tópica para tratar las arrugas de expresión. Suponen una alternativa eficaz, segura, cómoda, más natural y económica a otros métodos más drásticos de la medicina estética. Sirven también como mantenimiento entre microinyecciones de toxina botulínica, ya que al prolongar sus efectos, comportan una reducción de la frecuencia de las microinyecciones y del costo del tratamiento y, por último, están indicadas en las personas que han desarrollado una inmunidad frente a la toxina botulínica tras su uso prolongado

DMAE (2-dimetilaminoetanol): actúa con efecto tensor en la piel al aumentar la síntesis de acetilcolina. 

El 2-dimetilaminoetanol, abreviado como DMAE, es una molécula pequeña que penetra fácilmente en la piel. Se presenta como un líquido viscoso de elevado pH y con el olor característico de las aminas. Estructuralmente, es un análogo de la colina, lo que aumenta notablemente la biosíntesis de acetilcolina en el sistema nervioso central y en la dermis. Para justificar la acción tópica de DMAE se proponen dos mecanismos de acción: por una parte, el aumento de la producción de acetilcolina en la dermis implica, como se ha visto, un aumento de firmeza de la piel; por otra parte, la mayor retención de agua en la dermis tensaría de forma temporal la superficie de la piel. Aunque el mecanismo de acción es todavía incierto, su efecto es indiscutible, ya que la piel envejecida se tensa visiblemente. Para aplicación tópica, se comercializa DMAE puro y en forma de sales -glicolato, lactato, mandelato- que añaden las propiedades del ácido a las propiedades tensoras de DMAE. El glicolato de DMAE disminuye el espesor de la capa córnea y mejora la textura de la piel, por lo que se aconseja para las pieles acneicas; el ácido láctico es un hidratante natural que aumenta las ceramidas naturales de la piel y es bacteriostático; y el ácido mandélico está indicado para pieles hiperpigmentadas o de tonos más oscuros, para pieles más sensibles y en pieles acneicas. DMAE representa un paso importante en cosmética, ya que produce un efecto lifting visible, rápido y sin necesidad de intervenciones quirúrgicas. Se han realizado estudios que demuestran que un gel con DMAE al 3% aumenta la firmeza de la piel.

Los neuropéptidos (Argirelina) acetilhexapéptido-8 y acetiloctapéptido actúan sobre el mismo receptor que la toxina botulínica, generando relajación muscular. 

Argireline (INCI: acetyl hexapeptide-3) es un hexapéptido, es decir, una cadena de 6 aminoácidos unidos de forma sintética. Su eficacia antiarrugas es el resultado de una doble acción: por una parte, provoca una relajación muscular por un mecanismo similar al de la toxina botulínica; por otra parte, provoca la relajación de los fibroblastos y un efecto lifting. Hasta la fecha, Argireline es el único activo cosmético que ha demostrado actuar sobre el mismo centro que la toxina botulínica. Como se ha comentado, también es capaz de relajar los fibroblastos, que descontraerán (relajarán) la matriz de colágeno y elastina y permitirán que la piel ofrezca un aspecto más liso.

Respecto a su absorción, estudios realizados sobre piel humana ex vivo demuestran que Argireline penetra a través del estrato córneo de la epidermis y no penetra a través de la dermis. Su lugar de actuación son los receptores superficiales de la piel, es decir, los nocirreceptores -captan dolor-, los termorreceptores -captan calor o frío- y los mecanorreceptores -captan presión-, que están conectados al sistema nervioso por fibras llamadas aferentes. Los receptores superficiales de la piel están comunicados con la capa muscular mediante una red de conexiones nerviosas. De esta forma, Argireline actúa sobre el músculo sin penetrar hasta él.  Reduce la profundidad de las arrugas un promedio del 27% en 30 días de tratamiento, cuando se aplica dos veces al día incorporada en una emulsión agua/aceite que contiene un 10% de Argireline solución. Es especialmente eficaz en las arrugas alrededor de los ojos y en la frente. Si se compara con la toxina botulínica, Argireline es unas 4.000 veces menos potente que ésta, por lo que constituye una alternativa más segura para el tratamiento de las arrugas.

Este ingrediente se comercializa en forma de polvo blanco, fácilmente soluble en agua y en forma de solución acuosa transparente que contiene 0,05 g/l del hexapéptido. Las dosis recomendadas de la solución para obtener una actividad antiarrugas significativa oscilan entre el 3% y el 10% en el producto acabado. Al tratarse de un péptido, se incorporará al producto en la última etapa del proceso de fabricación, cuando la temperatura sea inferior a 40 ºC

Octamioxyl

Es el nombre comercial de un péptido de mayor tamaño (INCI: acetyl octapeptide) que actuaria bloqueando la conducción nerviosa como la Argirelina pero con mayor eficacia que el hexapéptido en el alisado de las arrugas de expresión, si bien, no se ha publicado ningún estudio al respecto. Este octapéptido se ha incorporado a la concentración del 20% en el producto destinado a público y al 40% en el producto destinado a profesionales, como tratamiento intensivo.

Adenoxine

Es el complejo formado por dos activos, magnesio y adenosina, que ha demostrado in vitro e in vivo un efecto relajante de la contracción de los fibroblastos. Parece ser que cada activo actúa en un receptor diferente del fibroblasto: el oligoelemento Mg2+ actuaría sobre la pared externa e impide la entrada de los iones Ca2+ a través de la membrana del fibroblasto, mientras que el nucleósido adenosina actuaría sobre la pared interior de la célula1. La suma de ambas acciones lograría una mejor eficacia descontractante.

Myoxinol

La opción vegetal para borrar las arrugas de expresión se comercializa con el nombre de Myoxinol (INCI: hydrolyzed Hibiscus esculentus extract [and] dextrin). Es un activo constituido por oligopéptidos obtenidos de proteínas de las semillas del okra (Hibiscus esculentus L.) de la familia de las malváceas. A diferencia de otras sustancias, actúa frente a ambos tipos de envejecimiento, mecánico y biológico. Así, estudios in vitro sobre células musculares han demostrado la disminución de la frecuencia de las contracciones de estas células. Esta inhibición es prolongada, pero completamente reversible a las 24 horas, sin efecto secundario. Provoca  disminución de la profundidad de las arrugas, especialmente en la zona de las «patas de gallo». Por otra parte, es un ingrediente que también actúa frente al antienvejecimiento biológico gracias a su acción antirradicales libres. Myoxinol se presenta en forma de polvo fino, de color beige pálido y olor característico. Es soluble en agua e insoluble en aceites y grasas. Se recomienda su empleo al 0,5-2,0%

Técnicas de rejuvenecimiento por métodos físicos 

Resurfacing. Las técnicas de resurfacing se basan en la microdermoabrasión y en la microcoblación, que hipotéticamente ocasionan una lesión epidérmica generadora de una respuesta cicatricial. Con la microdermoabrasión aumenta el grosor de la dermis papilar, mejora la organización de las fibras de elastina y de colágeno, y se suavizan las alteraciones de la pigmentación por el daño actínico. La microcoblación es la aplicación de campos energéticos controlados sobre la superficie de piel dañada. Ambos procesos dan respuestas similares en textura, aspecto y claridad cutáneas.

Láser. Tanto los láseres con acción ablativa como los no ablativos se utilizan en el tratamiento del fotoenvejecimiento y las arrugas, ya que incrementan la producción de colágeno. Los sistemas ablativos incluyen el láser CO2 y el YAG. El primero, aplicado como resurfacing facial, produce un mínimo de un 50% de mejora en la tonalidad de la piel, la intensidad de las arrugas y la profundidad de las cicatrices atróficas. El láser YAG tiene unos resultados similares con una menor tasa de efectos adversos. Los láseres ablativos pueden ocasionar cicatrices hipertróficas y alteraciones pigmentarias. Además, el proceso de reepitelización del daño provocado requiere un mínimo de una semana para producirse. Los láseres no ablativos remodelan el colágeno a través de su acción sobre la dermis, respetando la epidermis. No requieren proceso de reepitelización posterior, eliminan telangiectasias y reducen hiperpigmentaciones, pero globalmente son menos efectivos que los sistemas ablativos.

La radiofrecuencia genera calor en la dermis y el tejido subcutáneo a través de una corriente eléctrica. Mejora la laxitud de la región de las mejillas y del cuello por contracción del colágeno. Puede ocasionar eritema, dolor y quemaduras de segundo grado.

Toxina botulínica. Impide la neurotransmisión muscular. Esto permite que, sin modificar la estructura de la dermis, se produzca una disminución de las arrugas por relajación de la musculatura subyacente. Sus efectos tienen una duración de 3 meses aproximadamente.

Rellenos dérmicos y subepidérmicos. Los rellenos del tejido conectivo se dirigen contra la atrofia dérmica y del tejido subcutáneo propia de la edad. Mejoran las arrugas finas y la tonalidad amarillenta de la piel envejecida. Se dispone de varios sistemas de relleno: el lipoinjerto autólogo, la inyección de colágeno bovino, los injertos dérmicos acelulares (contienen colágeno, elastina y glucosaminoglucanos humanos) y los rellenos de ácido hialurónico.

Se está trabajando en nuevos compuestos para combatir el envejecimiento cutáneo. Entre ellos figuran antioxidantes (isoflavonas orales, gluconolactona, genisteína, N-acetilcisteína, polifenoles del té verde, N-furfuriladenina), quelantes del hierro, antiinflamatorios o la lipoespondina.

Conclusiones

El proceso de envejecimiento cutáneo consiste en cambios estructurales y funcionales intrínsecos en los diferentes componentes de la epidermis y de la dermis, que son difícilmente distinguibles de los ocasionados por el daño actínico. La aparición de arrugas, alteraciones en la pigmentación y atrofia cutánea son los principales cambios que se observan en una piel senil. La radiación UV no solamente puede ocasionar estas alteraciones estéticas, sino que además potencia la oncogénesis en los queratinocitos y los melanocitos, facilitando la aparición de neoplasias cutáneas. Pese a que hay tratamientos cosméticos para el envejecimiento cutáneo, aplicar fotoprotectores adecuados y evitar la exposición solar son las medidas más importantes para enlentecer este proceso, ya que permiten reducir drásticamente el riesgo de aparición de alteraciones estéticas y de neoplasias en la piel.