Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante. Su etiología es desconocida, si bien parece estar relacionada con el sistema inmunitario y con factores ambientales en personas con una susceptibilidad genética. No es contagiosa. 

La mayor parte de los tipos de psoriasis cursan en brotes recurrentes (de semanas o meses), con periodos de remisión, incluso completa. 

Existen múltiples factores que influyen en el inicio y en el curso de la enfermedad:   predisposición genética;  periodos de estrés; influencia estacional con mejoría en verano y empeoramiento en primavera y otoño, consumo de alcohol y tabaco, que pueden provocar o exacerbar un brote;  fármacos como el Litio, algunos AINES como la indometaciona, betabloqueantes, antagonistas del calcio, antipaluidos y medicamentos con yodo. También la supresión de corticoides puede empeorar la enfermedad. 

Existen cinco tipos principales de psoriasis:

• 1. Eritrodérmica: enrojecimiento de la piel, muy intenso y cubre áreas grandes de piel
• 2. En gotas: pequeñas manchas rojas-rosadas en la piel
• 3. En placa: (tipo de psoriasis más común) parches de piel rojos y gruesos, cubiertos por escamas plateadas
• 4. Pustular: ampollas blancas, están rodeadas por piel roja e irritada
• 5. Inversa: enrojecimiento e irritación cutánea

La presentación clínica más habitual es la psoriasis vulgar, o psoriasis en placas, que se presenta como placas eritematodescamativas, más o menos simétricas, y que afecta a localizaciones típicas (codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbosacra, y, en menor medida, palmas y plantas). Sin embargo, existen otras formas menos frecuentes como:   Psoriasis en gotas -que  se presenta sobre todo en niños y adolescentes, con frecuencia está desencadenada por una infección bacteriana, habitualmente una faringitis estreptocócica-; la Psoriasis invertida. A diferencia de la presentación habitual, afecta a los pliegues de flexión (axilas, ingles, pliegue inframamario), por lo que puede confundirse con intértrigos candidiásicos. Psoriasis ungueal: La uña presenta un piqueteado tí- pico, que le da un aspecto de dedal. Puede ocasionar onicolisis.  Psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica. Son formas graves, mucho menos frecuentes, que cursan con gran afectación del estado general. Artritis psoriásica: un 5-15% de los pacientes con psoriasis pueden llegar a desarrollarla. Se presenta bien como una oligoartritis asimétrica, como una poliartritis más o menos simétrica o como una espondiloartropatía. En un 15-20% de los casos la afectación articular precede a las manifestaciones cutáneas.

Clasificación de la psoriasis según gravedad

La psoriasis se puede clasificar en leve, moderada o grave, según la extensión y la localización de las lesiones, la limitación psicosocial que provoca en el paciente, la afectación del estado general (formas pustulosa y eritrodérmica), y la presencia o no de artritis. 

Actualmente, no se dispone de ningún tratamiento curativo. El objetivo del tratamiento es solo mejorar los síntomas disminuyendo la gravedad y al extensión de las lesiones. Es una enfermedad crónica, que se presenta de manera recidivante en brotes y que puede recidivar aun después de haber hecho el tratamiento adecuado.

Existen diferentes tratamientos tópicos y sistémicos indicados para la psoriasis. No existe ningún tratamiento de elección. La elección de uno u otro depende de la gravedad, extensión, perfil beneficio-riesgo, preferencias del paciente y de la respuesta al tratamiento. Al tratarse de una patología de carácter recurrente, es frecuente que se requieran tandas de múltiples tratamientos para mantener la enfermedad bajo control.  

Para la mayoría de los pacientes la decisión inicial es elegir entre trata miento tópico o sistémico. Habitualmente, la psoriasis leve a moderada o de extensión limitada se maneja con tratamiento tópico, mientras que la moderada a severa puede requerir tratamiento sistémico. La presencia de artritis psoriásica o la afectación de manos, pies y cara pueden requerir también un tratamiento más agresivo. Por otro lado, los pacientes con tratamiento sistémico generalmente también requieren la continuación de algunos tratamientos tópicos para el alivio de síntomas para minimizar la dosis de fármacos sistémicos.  La combinación de tratamientos tópicos aumenta la eficacia y limita los efectos adversos de los tratamientos sistémicos.

Los tratamientos tópicos están indicados en las formas leves que afecten a menos del 10% de la superficie corporal. Una limitación del tratamiento tópico es el bajo cumplimiento. La aplicación en zonas extensas supone una dificultad añadida a la adherencia al tratamiento, por la dedicación que supone. 

En cuanto a las distintas formulaciones disponibles, según la zona anatómica se recomienda utilizar: soluciones y espumas para zonas pilosas, cremas y emulsiones para áreas extensas y pomadas y ungüentos para zonas más secas (codos, rodillas, palmas y plantas). 

Emolientes (vaselina, parafinas, aceite de oliva, etc…). Aunque solos no suelen ser suficientes, son coadyuvantes de gran utilidad ya que evitan la sequedad y la descamación de la piel. Son seguros y útiles para prevenir irritaciones. No se deben aplicar en pliegues para evitar la maceración de la piel. Para la psoriasis en codos y rodillas se usan pomadas para piel gruesa, mientras que para el cuero cabelludo se usan las lociones sin alcohol y en las zonas de piel fina se utilizan cremas, mas livianas que las pomadas. Las cremas deben ser hidratantes y cuanto mas graso es el vehículo, mejor. El mejor vehiculo para la psoriasis es la vaselina, que además es antiproliferativa.

Corticoides tópicos: son lo mas usado. Son antiproliferativos, antinflamatorios e inmuno supresores. Se usan en cremas, ungüentos y lociones. Actúan aclarando las placas y reduciendo la inflamación, si bien difícilmente curan las lesiones de forma completa y duradera. Se utilizan los de baja potencia para zonas delicadas (cara, pliegues y zonas intertriginosas) y los de potencia más alta para el cuero cabelludo, zonas con placas más gruesas, manos y pies.

Se recomienda utilizar los corticoides potentes los primeros días para luego continuar con los de potencia más baja, incluso a días alternos y en combinación con otras terapias. Habitualmente, se aplican dos veces al día, aunque se ha visto que un régimen intermitente de una aplicación/día, 4 días/semana, puede ser tan eficaz como el régimen tradicional, minimizando los efectos adversos y mejorando la tolerancia. 

El efecto del corticoide se observa con cierta rapidez: en 3 a 7 días las escamas se aplanan y se aclaran; sin embargo, su efecto disminuye tras 1-2 meses de iniciar su aplicación. La interrupción del tratamiento puede provocar efecto rebote. 

Los efectos adversos pueden ser locales o sistémicos. Entre los locales, los más frecuentes son: disminución del grosor de la epidermis, inhibición de los melanocitos con aclaramiento de la piel que puede ser crónico, atrofia dérmica, púrpura, telangiectasia, hipertricosis, acné y dermatitis rosaceiforme, eccemas de contacto. Los efectos sistémicos, aunque poco frecuentes, pueden ser graves e incluyen la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario y síndrome de Cushing yatrogénico. 

Para evitar en lo posible estos efectos, al utilizar corticoides potentes se recomienda un máximo de dos aplicaciones al día, no más de dos a cuatro semanas consecutivas. La dosis total no debe superar los 50 g a la semana. Como regla general, no hay que esperar efectos sistémicos si la dosis semanal de un corticoide potente no supera los 30 g en adultos o 10 g en niños pequeños. Con los preparados de baja o moderada potencia rara vez se ven efectos sistémicos. 

Producen una respuesta inmediata pero luego se produce la recaída y la falta de respuesta al tratamiento (taquifilaxia). Esto se evita no sobrepasando las 4 semanas de tratamiento ininterrumpido y realizando tratamientos intermitentes. Una recidiva precoz es que reaparezca dentro de los 30 días de la supresión del tratamiento. Para evitar la recidiva y la falta de respuesta al tratamiento posterior, se debe retirar paulatinamente el corticoide o sustituirlo por uno de menor potencia. Es crucial no usar corticoides por largos periodos.

Estos fármacos tienen cuatro grandes mecanismos de acción: antiinflamatoria, inmunosupresora, antiproliferativa y vasoconstrictora. Dado que cada uno de ellos posee una potencia diferente, la elección del fármaco va a depender del área de aplicación y del tipo de patología a tratar. 
En general, sólo un 1% del compuesto activo ejerce el efecto terapéutico, el resto es removido rápidamente de la piel. Su aplicación debe ser una a dos veces diarias, no aumenta la respuesta con mayor frecuencia de uso(1). Es importante escoger inicialmente un compuesto de potencia adecuada hasta el control inicial de la dermatosis, luego continuar con la preparación de menor potencia posible y finalmente evaluar reducir frecuencia de administración(5). 

Áreas de aplicación: La penetración percutánea es muy variable según la región corporal en que se aplique el corticoide. Ello depende fundamentalmente del grosor del estrato córneo. Es así como en palmas y plantas la penetración es mínima, por lo que va a requerir técnicas particulares de aplicación; mientras que en párpados la absorción de la droga es altísima exponiendo al paciente a serios efectos adversos.

Potencia de los corticoides: 

Las dermatósis más frecuentes pueden ser clasificadas de acuerdo al grado de respuesta a la terapia corticoidal tópica. Aquellas de alta respuesta requerirán un corticoide de baja potencia (respuesta alta: dermatitis seborreica y psoriasis inversa) , mientras que aquellas de menor respuesta será necesario el uso de corticoides de moderada (dermatitis crónica irritativa, dermatitis atópica, prosiasis) a alta potencia (dermatitis crónica alérgica, dishidrosis, psoriasis palmoplantar y ungueal).

Queratolíticos: ácido salicílico: actúan suavizando y eliminando las placas escamosas, favoreciendo la renovación del tejido y potenciando la eficacia de los medicamentos asociados al facilitar su absorción. Como pretratamiento, el ácido salicílico (2 -10%) puede ser muy útil en psoriasis palmo-plantar y de cuero cabelludo. Es muy irritante y debe evitarse su contacto con los ojos. Además, aplicado con demasiada frecuencia o en más del 20% de la superficie corporal, podría producir «salicilismo» (cuadros de intoxicación por ácido salicílico). Se puede prescribir como monofármaco o bien asociado a corticoide, a concentraciones de hasta el 10% de salicílico. En una marcada hiperqueratosis, se utiliza vaselina salicilada al 3 -6% para zonas de la piel sin vello. En la zona palmo plantar al 30%-40% con urea al 20-40%.

Coaltar (brea de hulla) al 0,066%. Puede combinarse con acido salicílico. Es fotosensibilizante, por lo que no se recomienda la exposición solar luego de su uso. Mancha la ropa y tiene olor desagradable. Citotóxico de la epidermis. Acción queratoplástica y efecto atrofogénico en humanos, produciendo disminución de la hiperqueratosis y disminución del estrato epidérmico después de 6-8 semanas de tratamiento. Tiene propiedades vasoconstrictoras, antibacterianas, antiparasitarias, antifúngicas y antipruriginosas.

También se usan en las preparaciones para la Psoriasis: alantoína, avena, bencidamina. Urea (10 al 40%), cremas con aceite de oliva.