Manchas – Hiperpigmentaciones

Las hiperpigmentaciones pueden ser focales o difusas.

La hiperpigmentación focal suele ser de naturaleza posinflamatoria: ocurre luego de una lesión como una quemadura, un corte, acné o lupus o puede ser resultado de procesos neoplásicos, Melasma, efélides o manchas café con leche. Cualquier enfermedad inflamatoria de la piel, como la dermatitis o la psoriasis, puede dejar al curarse una hiperpigmentación residual.

La hiperpigmentación focal lineal se debe casi siempre a fotodermatitis, que es una reacción fototóxica que se produce cuando se combina la luz ultravioleta con psoralenos (en especial furocumarinas) de plantas (p. ej., la lima, el perejil y el apio).

La hiperpigmentación difusa puede deberse a drogas y también tiene causas sistémicas y neoplásicas. Después de eliminar las drogas como causa de hiperpigmentación difusa, se deben estudiar las causas sistémicas más frecuentes.

Melasma (cloasma)

El melasma consiste en parches simétricos de márgenes nítidos y rugosos de hiperpigmentación en la cara (en general, frente, sienes, mejillas, labio superior o nariz). Ocurre sobre todo en mujeres embarazadas (melasma gravídico, o «máscara del embarazo») y en aquellas que toman anticonceptivos orales. El melasma es más prevalente y dura más tiempo en personas con piel oscura.

El riesgo de melasma aumenta con la exposición al sol, por lo que se piensa que el mecanismo probable es la sobreproducción de melanina por parte de melanocitos hiperfuncionantes.

Además de la exposición a luz solar, otros factores agravantes son:

Trastornos tiroideos autoinmunitarios
Fármacos fotosensibilizantes

En las mujeres, el melasma se decolora lentamente y en forma incompleta luego del nacimiento del niño o de interrumpir el uso de hormonas. En los hombres, el melasma raras veces se decolora.

El tratamiento de referencia para el melasma es la protección solar estricta. Los pacientes deben usar protector solar con un factor de protección solar (FPS) de 30 o más, usar ropa protectora y sombrero, y evitar la exposición directa al sol. Durante y después de la terapia, se debe mantener una protección solar estricta.

Otro tratamiento depende de si la pigmentación es dérmica o epidérmica; Sólo la pigmentación epidérmica responde al tratamiento. La mayoría de los tratamientos tópicos para el melasma se usan combinados en lugar de individualmente.

La triple terapia tópica es un tratamiento de primera línea que a menudo es eficaz y consiste en una combinación de

Hidroquinona 2 a 4%
Tretinoína 0,05 a 1%
Un corticosteroide tópico

La hidroquinona despigmenta la piel al bloquear la oxidación enzimática de la tirosina 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA) e inhibir los procesos metabólicos de los melanocitos. La tretinoína promueve el recambio de los queratinocitos y puede exfoliar la piel que contiene pigmento epidérmico. Los corticosteroides ayudan a bloquear la síntesis y la secreción de melanina.

Si no se dispone de terapia tópica triple, entonces se puede considerar la administración de hidroquinona al 3 o 4% 2 veces al día durante hasta 8 semanas de manera consecutiva (el uso continuo crónico puede, en teoría, aumentar el riesgo de ocronosis exógena, que es una forma permanente de hiperpigmentación); la hidroquinona al 2% es útil para el mantenimiento.

La crema con ácido azelaico al 15 a 20% puede utilizarse en lugar de la hidroquinona y/o la tretinoína, o combinada con estas. El ácido azelaico es un inhibidor de la tirosinasa que reduce la producción de melanina (y se considera seguro para su uso durante el embarazo).

El ácido kójico tópico es un agente quelante que bloquea la conversión de la tirosina en melanina.

Las opciones de tratamiento de segunda línea para los pacientes con melasma grave que no responde a los agentes blanqueadores tópicos incluyen la exfoliación química con ácido glicólico o ácido tricloroacético al 30 a 50%.

Se han estudiado terapias orales como el ácido tranexámico oral en pacientes con melasma de moderado a grave.

Léntigos

Los lentigos son maculas pigmentadas benignas que aparecen como consecuencia de un aumento en la actividad de los melanocitos epidérmicos. Hay dos tipos fundamentales de lentigos: en léntigo simple y el léntigo solar o actínico. Las máculas melanóticas de la mucosa son una variante de lentigo simples que se localiza en las superficies mucosas, principalmente en el labio inferior.

Los léntigos son máculas redondas u ovaladas, planas, de color marrón. Suelen ser secundarios a la exposición crónica a la luz solar (léntigos solares, a menudo llamados «manchas hepáticas») y ocurren con mayor frecuencia en la cara y el dorso de las manos. Aparecen típicamente en la edad mediana y aumentan en número con la edad.

Si los lentigos representan un problema estético, se tratan con crioterapia o láser; la hidroquinona no es eficaz.

Los léntigos no solares suelen asociarse con trastornos sistémicos, como el Síndrome de Peutz Jeghers (en el cual se observan abundantes léntigos en los labios), síndrome de léntigos múltiples (o síndrome de Leopard), que significa múltiples léntigos, trastornos de conducción en el electrocardiograma, hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, xerodermia pigmentosa, etc.

Hiperpigmentación inducida por fármacos

Los cambios suelen ser difusos, aunque en ocasiones tienen un patrón de distribución o de tono específicos de cada droga. Los mecanismos incluyen:

Aumento de la melanina en la epidermis (tiende a ser más marrón)
Aumento de la melanina en la epidermis y la dermis superior (casi siempre marrones, con zonas azuladas o grisáceas)
Aumento de melanina en la dermis (tiende a ser más grisácea o azulada)
Depósitos dérmicos del fármaco, de su metabolito, o de complejos droga-melanina (de color gris pizarra o gris azulado)

Los fármacos predisponentes típicos incluyen antibióticos (sulfamidas, tetraciclinas, trimetoprima y fluoroquinolonas), medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y barbitúricos.

El tratamiento de la hiperpigmentación inducida por fármacos implica suspender el fármaco causal; la hiperpigmentación se desvanece muy lentamente en algunos o incluso en todos los casos. Debido a que muchos medicamentos que causan pigmentación de la piel también provocan reacciones de fotosensibilidad, los pacientes deben evitar la exposición al sol.

Manchas seniles:

Las manchas de la edad son pequeñas áreas planas y oscuras en la piel. Varían en tamaño y suelen aparecer en zonas expuestas al sol, como la cara, las manos, los hombros y los brazos. Las manchas de la edad también se llaman manchas solares, lentigos solares y manchas del sol. Las manchas de la edad son comunes en los adultos mayores de 50 años, pero pueden aparecer en personas más jóvenes en caso de que pasen mucho tiempo al sol.

Las verdaderas manchas de la edad no necesitan tratamiento, pero son una señal de que la piel ha estado muy expuesta al sol y es la forma en la piel intenta protegerse de un mayor daño solar. Por cuestiones estéticas, se pueden aclarar o eliminar.

Son zonas planas y ovaladas de pigmentación intensificada
Suelen ser de color marrón claro a marrón oscuro
Se producen en la piel que ha estado más expuesta al sol a lo largo de los años, como el dorso de las manos, los empeines, el rostro, los hombros y la parte alta de la espalda
El rango va desde el tamaño de una peca hasta cerca de 1/2 pulgada (13 mm) de diámetro. Son de mayor tamaño que las pecas/efélides y no desaparecen en invierno.
Pueden agruparse, lo cual las hace más notorias

Los lentigos solares no son cancerosos, ni tienen riesgo de producir un cáncer de piel, sin embargo nos dicen que la exposición solar ha sido excesiva y por lo tanto las personas con lentigos solares pueden tener otras lesiones que sí sean cancerosas. Por este motivo recomendamos la valoración por un especialista.

La aplicación de cremas blanqueadoras como hidroquinona o acido kójico solas o con retinoides y un esteroide suave puede hacer que las manchas se desvanezcan progresivamente a lo largo de varios meses. Pueden hacerse también tratamientos de abrasión física o de exfoliación química, por ejemplo con ácido glicólico.

Efélides o pecas.

Son manchas pequeñas, en general menores de 0,5 cm de diámetro, de color castaño y bien delimitadas que aparecen en la piel expuesta al sol, en particular en personas de ojos azules y cabello rojizo o rubio. Pueden aparecer en los 3 primeros años de vida, tienden a aclararse en ausencia de la exposición solar y no se hallan en las áreas cubiertas o en las superficies mucosas.

Nevus spilus. Es una mancha pigmentada, de color pardo claro, aislada, de tamaño variable, benigna, congénita, que se caracteriza por máculas o pápulas de pequeño tamaño y de color pardo oscuro, diseminadas en su interior.

Nevus de Becker. Es una mancha grande o placa verrucosa, de color marrón claro u oscuro, adquirida y focal. Afecta a los hombres más que a las mujeres. Los márgenes son geográficos, con picos irregulares, bien demarcados. Suele aparecer en la primera o segunda década de la vida. Puede existir aumento de pelo sobre la mancha, siendo más oscuros y gruesos de lo normal.

Sindrome de Peutz-Jeghers: son manchas pigmentadas de la mucosa bucal, los labios, los dedos de las manos y los pies, y que pueden acompañarse de pólipos gastrointestinales. Estas lesiones pueden desarrollarse al nacer o en la infancia y desaparecer de la piel, pero no de las superficies mucosas. Su diagnóstico es de especial importancia debido a la presencia de estos pólipos, ya que pueden producir anemia por pérdida de sangre y malignización de algunos de ellos.

Máculas café con leche. Son manchas de color café con leche, bien definidas y circunscritas, de 2 a 20 mm, que se caracterizan por márgenes dentados o irregulares; aparecen al nacer o muy pronto después del nacimiento. Estas máculas pueden ser aisladas o múltiples. Si el paciente presenta más de 6 manchas, puede ser indicativo de un cuadro conocido como neurofibromatosis (Es un síndrome neurocutáneo que afecta a múltiples sistemas orgánicos. Lasmanchas suelen estar dispersas, pero sobre todo en las áreas del cuerpo protegidas por el sol. A veces se observan en esta enfermedad pecas en las axilas).

Productos despigmentantes

La hidroquinona es el principal despigmentante y punto de referencia para otros despigmentantes.

Se utiliza en formulación magistral a concentraciones al 2-4%, dependiendo de las manchas y de la tolerancia del paciente. En zonas del tronco del cuerpo, dorso de manos o en manchas resistentes puede aumentarse la concentración hasta el 5-7%.

Es normal que aparezca una descamación de la piel en la zona tratada, desaparecerá a los pocos días.

Para garantizar la estabilidad y conservación, las fórmulas con hidroquinona deben contener antioxidantes.

Ácido retinoico La tretinoína, o ácido retinoico, posee acción despigmentante mediante una dispersión y alteración en el transporte de los gránulos de pigmentos. Se utiliza en concentraciones al 0,02-0,05% Estimula la reproducción celular y el metabolismo de las células, reduciendo la unión y facilitando la proliferación de los comedones existentes y previniendo la formación de otros nuevos por efecto queratolítico. También parece que disminuye el espesor de la capa superficial de la piel, el estrato córneo.

Corticoides tópicos. También poseen acción despigmentante. Se utilizan corticoides de potencia baja como la hidrocortisona o la dexametasona.

Ácido Kójico Al 2-4% evita la creación de pigmento en las células encargadas de ello, los melanocitos. No causa irritación ni es citotóxico.

Ácido Tranexamico Al 2-5% trata y evita la pigmentación inducida por ultravioleta (UV). Puede conjugarse con otros despigmentantes como la hidroquinona o el ácido kójico, y para evitar irritaciones puede formularse con 0,5% de hidrocortisona base.

Ácido Azelaico Al 15-20%. El ácido azelaico es un principio activo utilizado por vía tópica en el tratamiento de diversas patologías dermatológicas, como el acné, rosácea o manchas. La concentración del ácido azelaico en las preparaciones puede llegar hasta un 20%. Es útil en diversos tipos de hiperpigmentación como el cloasma, el melanoderma tóxico y el léntigo maligno, debido a su acción inhibitoria de la tirosinasa, actuando de forma competitiva. Este enzima se encarga de transformar en melanina los sustratos naturales tirosina y DOPA.

Ácido Fítico al 0,5-2%

Vitamina C, unificador del tono de la piel e iluminador, también se utiliza para tratar las manchas. Se usa frente a desórdenes pigmentarios, como sucede en el melasma, en función de la capacidad de la vitamina C de inhibir la actividad de la tirosinasa, reduciendo el número de melanocitos DOPA positivos, dando lugar a una disminución en la producción de melanina. Estudios en pacientes con melasma de tipo epidérmico y mixto, que fueron tratados con crema al 5 % de ácido ascórbico frente a hidroquinona al 4 % durante 4 meses, revelaron mejoría subjetiva del 62,5 % y 93 % respectivamente. La vitamina C fue mucho mejor tolerada que la hidroquinona, y sus efectos comenzaron a ser evidentes al tercer mes de tratamiento. La formulación al 10% da buenos resultados.
Niacinamida (vitamina B3) al 5% Evita la transferencia de los melanosomas a los queratinocitos contribuyendo a evitar la aparición de las manchas en la superficie de la piel. También es iluminador, unificador del tono de la piel y se utiliza en el tratamiento del acné inflamatorio.