Infertilidad

La Organización Mundial de la Salud (OMS) califica a la infertilidad como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular».

La misma OMS la señala como una enfermedad que afecta la salud física, psicológica y social. Es causal de depresión, angustia, sentimiento de culpa, temor y aislamiento social.

La incidencia de esta enfermedad es de aproximadamente una de cada seis parejas en edad reproductiva.

La especie humana posee una baja capacidad reproductiva. Una pareja de menores de 35 años, que mantiene relaciones durante el período de ovulación tiene, como máximo, un 25% de posibilidades de concebir por ciclo. Este porcentaje disminuye a medida que avanza la edad de la mujer.

Las causas de infertilidad pueden encontrarse en la mujer o en el hombre.

→ Las principales causas de infertilidad femenina son: trastornos del ciclo como la anovulación (ausencia de ovulación), anomalías de las trompas de Falopio o del útero, endometriosis, problemas del moco cervical, infertilidad sin causa evidente, estrés, trastornos de la sexualidad, enfermedades graves, edad, peso.

Trastornos en el ciclo:

Si el problema de la fertilidad es de origen hormonal, esto se traduce a menudo en trastornos del ciclo. Se distinguen los trastornos siguientes:

Anovulación es el término médico utilizado para la ausencia de ovulación en una mujer fértil. En algunos casos, se acompaña de amenorrea (ausencia de reglas). Sin embargo, las mujeres anovulatorias pueden tener algunas menstruaciones. En las parejas con infertilidad se establece el diagnóstico de anovulación en el 20% a 25% de los casos. Síntomas: En general, la anovulación causa alteraciones del ciclo, como la amenorrea (ausencia de reglas). Pruebas: Si una mujer lleva un registro diario de la temperatura corporal basal y no observa ningún aumento leve a mitad del ciclo, esto puede indicar que no ovula. La ausencia de moco cervical elástico también puede indicar la falta de ovulación. Causas: La anovulación puede deberse a diversos factores, como trastornos hormonales, la edad y la menopausia precoz. El problema se puede localizar en distintos niveles:

• La causa se encuentra en el encéfalo (hipotálamo, hipófisis).
• Está alterado el equilibrio entre la hipófisis y los ovarios (como ocurre en la poliquistosis ovárica).
• La causa se encuentra en los ovarios (por ejemplo, menopausia precoz).
• El aumento de la concentración de prolactina podría estar relacionado con las dos primeras causas.

Tratamientos: El tratamiento más adecuado depende de la causa. Por lo general, se empieza por el tratamiento más simple (toma oral de medicamentos o inyecciones de gonadotropinas), que se adapta hasta que se consigue una ovulación regular. Si esto no da resultado, se considera la fecundación in vitro (FIV). Finalmente, si no hay ningún óvulo disponible, se recurre a la donación de ovocitos.

Hiperprolactinemia: es la producción excesiva de la hormona prolactina (una hormona lactógena) por la hipófisis. La hiperprolactinemia frena la actividad del hipotálamo y, por tanto, afecta a la ovulación. Síntomas: en las mujeres, los síntomas de este trastorno son, entre otros, la secreción mamaria (producción de leche en las mujeres fuera de la lactancia) y la anovulación (ausencia de ovulación). Causas: la hiperprolactinemia se debe a diversos factores, como:

• Tumores benignos de la hipófisis.
• Trastornos tiroideos.
• Algunos tranquilizantes, antihipertensivos y antinauseosos.
• Anticonceptivos orales.
• Drogas (como el cannabis).
• Estrés.

Tratamientos: En primer lugar hay que determinar la causa. Se pueden detectar concentraciones elevadas de prolactina mediante un análisis de sangre. Puede ser necesaria una exploración más detallada del encéfalo (resonancia magnética ) para descartar un tumor hipofisario o un tumor tiroideo, en particular si hay también alteraciones de la visión. Para combatir la hiperprolactinemia, se puede recurrir a un tratamiento médico o a métodos quirúrgicos:

• Se utiliza bromocriptina para reducir las concentraciones excesivas de prolactina.
• En ocasiones se usa clomifeno para estimular la ovulación.
• La cirugía se utiliza únicamente para eliminar posibles tumores.

Síndrome del ovario poliquístico: cuando los ovarios liberan pocos óvulos o ninguno y producen cantidades insuficientes de estrógenos, se habla de poliquistosis ovárica (PQO). Las mujeres tienen ovarios ligeramente congestionados que contienen pequeños quistes (cavidades rellenas de líquido que son en realidad folículos que no se desarrollan). Síntomas: es un trastorno que puede ser totalmente asintomático e imperceptible para la paciente. Sin embargo, la PQO puede cursar con diversos síntomas, como:

• Menstruaciones irregulares o ausencia total de menstruaciones (amenorrea).
• Aumento de peso u obesidad, generalmente alrededor del abdomen (adiposidad).
• Vello excesivo (hirsutismo).
• Acné.
• Piel grasa.

Las manifestaciones de la PQO son numerosas. El diagnóstico se puede establecer mediante las concentraciones hormonales y una ecografía transvaginal. La poliquistosis ovárica tiene un aspecto característico en la ecografía. En presencia de estos síntomas, se puede hablar del síndrome del ovario poliquístico. Causas: por lo general, las mujeres afectadas producen demasiada insulina, lo que provoca una hiperproducción de andrógenos. Este trastorno hormonal impide la maduración completa de los folículos y la ovulación. El óvulo no maduro degenera, pero el folículo se puede llenar de líquido y contener microquistes. Tratamientos:

• Medicamentos: Si hay anovulación, los médicos prescriben medicamentos para estimularla o gonadotropinas. Estos medicamentos ayudan a los ovarios a producir óvulos. La administración de medicamentos para regular la insulina, en combinación o no con fármacos estimuladores de la ovulación, es a veces el método mejor para restablecer la ovulación. Si los tratamientos farmacológicos no dan resultados, hay tratamientos quirúrgicos.
• Cirugía: En la actualidad, el método más práctico para tratar quirúrgicamente la PQO es la electrocoagulación de los ovarios por vía laparoscópica (electropunción múltiple). Este método consiste en quemar pequeñas superficies de los ovarios para modificar su actividad hormonal. En los primeros meses en particular hay posibilidad de ovulación y, por tanto, de regularización del ciclo.

Insuficiencia lútea (IL):  La segunda mitad del ciclo se denomina fase lútea. La fase lútea es el intervalo entre la ovulación y el inicio de las reglas siguientes. Después de la ovulación, el folículo vacío residual se denomina cuerpo amarillo. Este cuerpo amarillo produce la hormona progesterona y desempeña una función esencial en la preparación del endometrio para la implantación y el mantenimiento de un embarazo reciente. Si esta hormona se produce en una cantidad insuficiente o la fase lútea es demasiado breve, se habla de «insuficiencia lútea» (IL). Se puede proponer un tratamiento a base de progesterona. Insuficiencia ovárica precoz: la insuficiencia ovárica precoz (IOP), denominada también menopausia precoz, es un término general que se utiliza cuando los ovarios dejan de funcionar antes de la edad media normal de la menopausia (entre los 45 y los 55 años). Si no se pueden explicar la ausencia de ovulación y la amenorrea en una mujer menor de 40 años, se habla de menopausia precoz. Síntomas: las mujeres notan en general los síntomas de la menopausia, como cambios de humor o sudores repentinos, pero pueden no tener ningún síntoma.La duración del ciclo menstrual puede cambiar o el ciclo puede desaparecer totalmente. La mujer con una madre o una hermana con menopausia precoz debe decírselo a su médico porque este fenómeno es más frecuente en una misma familia. Un estudio hormonal determina con rapidez si hay una menopausia precoz (inminente). Causas: Con frecuencia no se encuentra ninguna causa de la menopausia precoz. Sin embargo, hay que descartar primero las causas siguientes:

• Causas genéticas (falta de una parte de un cromosoma X, cromosoma X adicional).
• Enfermedades autoinmunitarias.
• Tratamientos del cáncer (radioterapia o quimioterapia).
• Cirugía.
• Intoxicación.

Tratamientos: Si la mujer tiene una reserva ovárica reducida, que hace prever una menopausia precoz inminente, no hay tiempo que perder y los tratamientos (análisis) de la fertilidad se deben iniciar con rapidez. Si los ovarios no responden suficientemente a los medicamentos, por desgracia no se podrán utilizar sus propios óvulos y el uso de óvulos de donante será la única opción para obtener un embarazo.

Enfermedades de las trompas de Falopio y del útero

Las anomalías del aparato reproductor también pueden causar un problema de fertilidad. Algunas de estas anomalías son congénitas y otras aparecen a una edad más avanzada.

Entre las principales anomalías del aparato reproductor femenino, cabe citar las siguientes:

Oclusión de las trompas de Falopio: El movimiento del óvulo hacia la trompa de Falopio y dentro de ella puede verse obstaculizado por adherencias alrededor de la trompa o de los ovarios. El movimiento del óvulo y de los espermatozoides no es posible si las trompas de Falopio están obstruidas. Es esencial un buen funcionamiento de la trompa para conseguir un embarazo. Cerca del 15% de los trastornos de la fertilidad en la mujer se deben a anomalías de las trompas de Falopio. Una infección ascendente desde la vagina a través del útero hacia las trompas de Falopio y la cavidad abdominal es la causa principal de anomalías y cicatrices en la pelvis menor. Los trastornos funcionales de las trompas de Falopio se pueden manifestar de distintas maneras. Si el extremo de la trompa está totalmente obstruido, se puede llenar de líquido. Este fenómeno se denomina hidrosálpinx. Se dilata la trompa y con frecuencia se dañan la mucosa y la capa muscular. A veces, solo está alterado el mecanismo de acceso por la deformación y las trompas de Falopio están respetadas. Según la localización, la gravedad y la causa del daño, una intervención (microcirugía) a veces soluciona el problema. Si hay una deformación de las trompas de Falopio (gruesas y rígidas) y no hay pliegues en la mucosa, es preferible extirparlas y pasar directamente a un tratamiento de FIV. Síntomas: La detección de anticuerpos contra clamidias puede indicar problemas en las trompas de Falopio. La obstrucción de las trompas de Falopio se puede detectar durante una histerosalpingografía (HSG) o una laparoscopia con pruebas de las trompas (cromolaparoscopia). Causas: Las causas son en particular:

• Enfermedades de transmisión sexual (sobre todo clamidiasis y gonorrea o infección gonocócica).
• Endometriosis.
• Inflamación de la pelvis menor (infección genital alta – IGH).
• Tejido cicatricial después de la cirugía abdominal.
• Anomalías congénitas.
• Miomas.

Tratamientos: En las mujeres con oclusión de las trompas de Falopio cabe considerar una intervención de estimulación de la fertilidad mediante microcirugía. El recurso a esta técnica depende sobre todo de la localización de las oclusiones y del estado de las trompas de Falopio. Aunque la operación tenga éxito, no siempre se consigue un embarazo. Con la introducción de la FIV, el número de intervenciones ha disminuido mucho. Si solo está obstruida una trompa, se pueden prescribir medicamentos para estimular la ovulación con el fin de obtener varios óvulos por ciclo. Es importante saber que la supresión de las obstrucciones no resuelve siempre el problema de la fertilidad. Muchas mujeres operadas de las trompas de Falopio deben recurrir luego a la FIV.

Inflamación de la pelvis menor: La inflamación de la pelvis menor (infección genital alta – IGH) es una infección de la parte superior de los órganos reproductores femeninos. Por lo general, la causa es una infección procedente de la vagina que se extiende a través del útero a las trompas de Falopio y la cavidad abdominal. Las ETS son la causa principal de las infecciones ascendentes. Esta complicación puede dañar la pared uterina, los ovarios o las trompas de Falopio. Síntomas: La IGH cursa con diversos síntomas:

• Hemorragias anormales.
• Dolor.
• Espasmos.
• Fiebre.

Causas: En muchas mujeres, los antiguos modelos de dispositivos intrauterinos producen inflamación de la pelvis menor, tejido cicatricial en las trompas de Falopio, daño del útero, etc. Estas inflamaciones son posteriores a la introducción de bacterias en el útero durante la colocación del dispositivo. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) también causan IGH. Una infección por clamidias no tratada puede producir un daño permanente y causar finalmente una IGH. Tratamientos: Los antibióticos son los medicamentos más utilizados para tratar las IGH. Según la gravedad de la enfermedad, se puede extirpar una parte del tejido cicatricial (adherencias) mediante una laparoscopia o una laparotomía. Si el útero está dañado, se puede practicar una histeroscopia para restaurarlo.

Malformaciones congénitas del útero y la vagina: Estas malformaciones específicas también se denominan anomalías mullerianas. Una anomalía congénita de la vagina o del útero puede reducir la capacidad de la mujer de quedarse embarazada o impedir que el embrión que lleva llegue a término. Las anomalías mullerianas son numerosas: útero bicorne o unicorne, ausencia de útero, de cuello uterino o de trompas, etc. Síntomas: En función de su gravedad, la anomalía congénita puede ser asintomática. El diagnóstico se suele establecer durante una exploración ginecológica. La ausencia de menstruación o la aparición de otros trastornos del ciclo pueden deberse a varias causas, de las cuales la anomalía congénita es solo una de ellas. El dolor también puede ser una señal. Por ejemplo, si el flujo menstrual no puede salir por una anomalía del cuello uterino o de su orificio, esto puede aumentar la presión a largo plazo. Exploraciones: La exploración ginecológica de los órganos genitales femeninos ayuda a determinar la presencia de una de las anomalías mencionadas. Hay varios métodos para investigar las anomalías, como ecografía transvaginal, histerosalpingografía, celioscopia, laparoscopia o histeroscopia, tomografía computerizada y resonancia magnética. Causas: Los efectos específicos descritos a veces se deben a anomalías del nacimiento (de naturaleza genética o no) o sobrevienen durante los tratamientos farmacológicos. En el decenio de 1950 se prescribía dietilestilbestrol (DES) para evitar los abortos espontáneos. Por desgracia, las hijas de las pacientes que han utilizado este medicamento presentan malformaciones en el útero, el cuello uterino o la vagina. Tratamientos: En ocasiones, la anomalía anatómica se puede solucionar. La histeroscopia es un ejemplo, ya que puede extirpar un tabique uterino. Aparte de la cirugía, las técnicas de reproducción asistida son otra posibilidad para tratar los problemas de esterilidad causados por estas anomalías.

Alteraciones en el moco cervical

El moco se produce en el cuello del útero para ayudar a los espermatozoides a llegar al óvulo. Si la calidad o la cantidad de moco son insuficientes, es poco probable que los espermatozoides lleguen al óvulo. Síntomas No hay verdaderos síntomas. La mujer con un ciclo menstrual normal puede notar un aumento del flujo vaginal a mitad del ciclo, pero esto no es siempre perceptible. Exploraciones Una prueba poscoital (PCT) demostrará la calidad del moco cervical y el comportamiento de los espermatozoides en el moco. Causas Los problemas del moco cervical pueden tener que ver con trastornos hormonales. Los cambios normales del volumen y de la estructura del moco se deben al incremento de los estrógenos que acompaña generalmente a la ovulación. El moco cervical suele ser líquido durante la ovulación. Si se altera el equilibrio de los estrógenos, la calidad del moco es diferente (puede ser más espeso o menos líquido). Las infecciones o la toma de medicamentos alteran la calidad del moco. Los problemas del moco cervical también pueden guardar relación con la presencia de anticuerpos en su interior. Tratamientos  Si el moco es demasiado ácido, las duchas vaginales (con solución neutralizante de bicarbonato sódico) pueden mejorar su calidad química. Si hay problemas persistentes, la inseminación intrauterina (IIU) permite atravesar el cuello uterino e inyectar el semen lavado directamente en el útero con una jeringa.

Endometriosis

La capa de tejido que recubre el interior del útero recibe el nombre de endometrio. El organismo expulsa el endometrio en cada ciclo menstrual (reglas). En ocasiones, el endometrio se implanta en el exterior del útero. Según la localización de las lesiones, los síntomas son diferentes y pueden tener consecuencias en la fertilidad. Una anomalía anatómica secundaria a endometriosis puede obstruir las trompas e impedir que los espermatozoides lleguen al óvulo para fecundarlo. Síntomas Las relaciones sexuales dolorosas y las reglas abundantes y dolorosas pueden ser síntomas de endometriosis. A veces, la endometriosis es asintomática. Exploraciones La endometriosis se puede confirmar y tratar mediante endoscopia (laparoscopia). Causas Las causas de la endometriosis no se han determinado con certeza, pero según una de las teorías principales, la menstruación retrógrada sería la causa fundamental. Algunos investigadores piensan que este trastorno podría tener un carácter hereditario. Tratamientos  La endometriosis se puede tratar de diversas maneras, en función de la gravedad:

• Medicamentos: Hay medicamentos que actúan suprimiendo el ambiente hormonal responsable de la endometriosis. Por tanto, este tratamiento actúa de manera contraria a un tratamiento contra la esterilidad. Es importante saber que durante la mayor parte del tratamiento, es imposible quedarse embarazada. Por otro lado, las hormonas que facilitan la fertilidad empeoran la endometriosis. Para muchas mujeres, este es un dilema muy serio. Por lo general, la gravedad de los síntomas es la que permite determinar el tratamiento prioritario.
• Cirugía: La endometriosis u otros tipos de adherencias se pueden extirpar durante una intervención quirúrgica mediante laparoscopia o laparotomía. No siempre se obtiene un éxito total. Tras la intervención quirúrgica, el médico puede prescribir un tratamiento estimulador de la ovulación para aumentar las posibilidades de embarazo.
• Tecnología de reproducción asistida: Se recomienda fecundación in vitro (FIV) si las trompas están dañadas. Sin embargo, cuanto más grave es la endometriosis, menos posibilidades hay de embarazo.

Estrés 

Cada mujer interpreta y experimenta el estrés de manera diferente. Por definición, el estrés es una situación que la mujer puede considerar preocupante. El estrés crónico y agudo puede producir depresión y modificaciones del sistema inmunitario y del sueño. Aunque solo hay una pequeña relación de causa y efecto entre el estrés y la infertilidad, un estrés extremadamente intenso en la mujer puede modificar las concentraciones hormonales y causar una ovulación irregular o espasmos en las trompas de Falopio, lo que contribuye a la infertilidad.

Edad

En el último decenio se ha observado un incremento en la edad a la que las parejas deciden tener niños. Son muchos los factores que pueden llevar a una pareja a retrasar su proyecto de crear una familia (obligaciones profesionales, económicas o afectivas). Por desgracia, esta decisión disminuye las probabilidades de embarazo ulterior.

Consecuencias de la edad en la fertilidad de las mujeres

• La edad de la mujer es uno de los factores principales que determinan las probabilidades de embarazo. Una mujer de 37 años tiene un 25% de probabilidades de presentar un problema de la fertilidad, una mujer de 41 años tiene un 50% y una mujer de 43 años tiene un 75%.
• La fertilidad de las mujeres es máxima poco después de cumplir los 20 años. Después de los 35 años, la fertilidad disminuye considerablemente (alrededor del 50% de probabilidades con respecto a una mujer de 20 años) y a los 40 años, las probabilidades de quedarse embarazada se reducen enormemente (alrededor del 10%). La mayor influencia en la fertilidad femenina es la cantidad y la calidad de los óvulos, que disminuyen con la edad.
• Diversos estudios han demostrado que, incluso después de la fecundación, el riesgo de aborto espontáneo aumenta con la edad. Hay además mayor riesgo de malformaciones congénitas. Por ello, está justificado el examen prenatal en las mujeres embarazadas de 36 o más años de edad.

Peso

Un trastorno importante del peso, como el sobrepeso o, por el contrario, una delgadez excesiva, puede provocar esterilidad en el varón y en la mujer. Un estudio ha demostrado que el 12% de los casos de esterilidad primaria se deben a problemas del peso. Otro estudio ha revelado que un peso anormal puede reducir las posibilidades de éxito de las técnicas de reproducción asistida. Delgadez excesiva: Una pérdida de peso extrema o algunos trastornos psiquiátricos (por ejemplo, la anorexia nerviosa) afectan a la fertilidad femenina. Una actividad deportiva excesiva altera también el equilibrio hormonal y reduce la fertilidad. En el varón, un peso bajo puede disminuir la cantidad y la calidad de los espermatozoides. Obesidad: El exceso de peso produce una señal hormonal anormal que afecta a la ovulación y a la producción de espermatozoides. Existe un vínculo entre la obesidad, la hiperproducción de insulina y el problema de esterilidad conocido como PQO o síndrome del ovario poliquístico. Además, la obesidad es un factor que puede causar complicaciones durante la fase final del embarazo.  La recuperación de un peso normal suele eliminar los trastornos hormonales y restablece la fertilidad y aumenta, por tanto, las probabilidades de embarazo. Incluso un adelgazamiento relativo (sin llegar al peso ideal) favorece la fertilidad de las mujeres corpulentas.Por otra parte, hay una solución alternativa para aumentar las probabilidades de fertilidad: la toma de medicamentos. Con el fin de prepararse de forma saludable para el embarazo, conviene estabilizarse en un peso normal. Sin embargo, el factor ponderal se debe abordar antes de la gestación; se desaconsejan los cambios drásticos durante el embarazo.

→ Causas principales de la infertilidad masculina